Embolia Fibrocartilaginosa em Gatos: Aspectos Clínicos, Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico

Dr. Guilherme Proença – Médico-Veterinário – CRMV-SC 3701

Introdução

A embolia fibrocartilaginosa (EFC), também denominada mielopatia embólica fibrocartilaginosa (fibrocartilaginous embolic myelopathy – FCEM), é uma afecção vascular da medula espinhal caracterizada pela oclusão de vasos sanguíneos medulares por material fibrocartilaginoso, resultando em isquemia e necrose focal do parênquima medular.

Embora seja consideravelmente mais reconhecida em cães, a enfermidade também ocorre em gatos e deve ser incluída entre os principais diagnósticos diferenciais diante de quadros de déficit neurológico espinhal de instalação súbita, especialmente quando o paciente apresenta pouca ou nenhuma dor vertebral e os sinais estabilizam rapidamente após o evento inicial.

Em felinos, a literatura disponível ainda é relativamente limitada quando comparada à espécie canina, sendo composta principalmente por séries retrospectivas e relatos de casos. Entretanto, o maior acesso à ressonância magnética tem permitido reconhecimento crescente das mielopatias isquêmicas nessa espécie.

Fisiopatologia

A EFC ocorre quando material fibrocartilaginoso alcança a circulação arterial ou venosa da medula espinhal, causando obstrução vascular e consequente infarto medular.

Histologicamente e histoquimicamente, esse material apresenta características extremamente semelhantes às do núcleo pulposo dos discos intervertebrais, razão pela qual este é considerado sua origem mais provável.

O mecanismo exato pelo qual o material do núcleo pulposo alcança a circulação medular ainda não está completamente esclarecido.

Entre os mecanismos propostos estão:

• penetração do material discal em pequenos vasos vertebrais ou medulares;
• aumento transitório da pressão intradiscal;
• passagem através de vascularização persistente ou neoformada do disco;
• entrada do material fibrocartilaginoso no plexo venoso vertebral;
• deslocamento do material para vasos arteriais ou venosos durante exercício ou trauma de pequena intensidade.

Uma vez estabelecida a obstrução vascular, ocorre redução abrupta da perfusão de determinada região da medula espinhal. A extensão do dano neurológico depende diretamente do calibre e localização do vaso acometido e do território medular correspondente.

O resultado é uma mielopatia isquêmica focal ou multifocal, frequentemente assimétrica.

Ocorrência em gatos

A EFC é considerada incomum em felinos, mas provavelmente é subdiagnosticada.

Mikszewski et al. descreveram cinco gatos com EFC, alguns posteriormente confirmados histopatologicamente, demonstrando definitivamente a ocorrência da doença na espécie.

Posteriormente, diferentes estudos documentaram gatos com diagnóstico presuntivo de mielopatia isquêmica baseado na associação entre apresentação clínica e achados de ressonância magnética.

Diferentemente do observado em cães, nos quais diferentes segmentos medulares podem ser acometidos sem uma predileção absolutamente consistente, alguns trabalhos demonstraram uma predileção pelo segmento cervical cranial em gatos, particularmente em animais mais idosos.

Entretanto, a EFC pode acometer outros segmentos medulares, incluindo as regiões toracolombar e lombossacra, podendo, portanto, resultar em paraparesia ou paraplegia.

Apresentação clínica

Uma das características mais marcantes da EFC é o início extremamente rápido dos sinais neurológicos.

O paciente geralmente apresenta déficit máximo em segundos, minutos ou poucas horas.

Em alguns casos, o evento ocorre durante:

• corrida;
• salto;
• brincadeira;
• exercício;
• trauma aparentemente discreto;
• movimentação súbita da coluna.

É importante destacar que a associação temporal com atividade física ou trauma não significa necessariamente que tenha ocorrido uma lesão vertebral traumática. Alterações agudas de pressão intradiscal durante o movimento constituem uma das hipóteses relacionadas à entrada do material fibrocartilaginoso na circulação.

Características clínicas particularmente sugestivas

A combinação mais característica é:

início hiperagudo + déficit neurológico não progressivo + ausência de dor espinhal persistente.

Uma pequena porcentagem dos animais pode apresentar vocalização ou desconforto no momento do evento inicial. Entretanto, diferentemente das doenças compressivas do disco intervertebral, a dor vertebral geralmente desaparece rapidamente ou está ausente no momento do exame neurológico.

Os sinais habitualmente estabilizam nas primeiras 24–48 horas.

Uma deterioração neurológica progressiva durante vários dias deve estimular a investigação de outros diagnósticos.

Assimetria dos déficits

A assimetria neurológica é frequentemente considerada um achado típico das mielopatias vasculares.

Como a distribuição vascular da medula não é perfeitamente simétrica e o êmbolo pode atingir seletivamente determinado vaso ou ramo vascular, um lado da medula pode sofrer lesão mais extensa que o outro.

Consequentemente, podem ser encontrados:

• paraparesia assimétrica;
• paraplegia assimétrica;
• tetraparesia assimétrica;
• déficit proprioceptivo mais acentuado unilateralmente;
• alterações de reflexos diferentes entre membros contralaterais.

Entretanto, a ausência de assimetria não exclui mielopatia isquêmica.

Neurolocalização

A manifestação clínica depende do segmento medular acometido.

C1–C5

Pode produzir:

• tetraparesia ou tetraplegia;
• aumento dos reflexos espinhais nos quatro membros;
• déficits proprioceptivos generalizados;
• ausência de dor cervical.

C6–T2

Podem ocorrer:

• tetraparesia;
• sinais de neurônio motor inferior nos membros torácicos;
• sinais de neurônio motor superior nos membros pélvicos.

T3–L3

É particularmente importante em gatos apresentados por perda súbita da função dos membros pélvicos.

Podem estar presentes:

• paraparesia ou paraplegia;
• ausência de propriocepção nos membros pélvicos;
• reflexos patelares preservados ou aumentados;
• reflexos flexores preservados;
• membros torácicos normais;
• possível alteração do reflexo cutâneo do tronco.

L4–S3

Podem ocorrer:

• paraparesia ou paraplegia;
• redução dos reflexos patelares ou flexores, dependendo da extensão da lesão;
• diminuição do tônus muscular;
• comprometimento do reflexo perineal;
• alterações de micção e defecação.

Nocicepção profunda e prognóstico

A avaliação da nocicepção profunda é essencial.

Assim como ocorre em outras lesões medulares graves, a preservação da percepção dolorosa profunda é um importante indicador prognóstico.

Pacientes paraplégicos, mas com nocicepção profunda preservada, podem apresentar recuperação funcional significativa.

Por outro lado, a perda da nocicepção profunda indica lesão medular extensa e está relacionada a prognóstico mais reservado.

A interpretação deve ser realizada cuidadosamente, diferenciando o simples reflexo de retirada de uma resposta consciente à estimulação nociceptiva.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de embolia fibrocartilaginosa exige demonstração histopatológica do material fibrocartilaginoso dentro dos vasos da medula espinhal.

Consequentemente, na prática clínica, a maioria dos diagnósticos é presuntiva, baseada na combinação entre:

1. histórico;
2. apresentação neurológica;
3. evolução clínica;
4. neurolocalização;
5. exclusão de doenças compressivas;
6. características da ressonância magnética.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é o exame de imagem de eleição nos animais com suspeita de mielopatia isquêmica.

Os achados mais característicos incluem uma lesão:

• intramedular;
• hiperintensa em T2;
• geralmente iso ou hipointensa em T1;
• pouco delimitada;
• frequentemente assimétrica;
• distribuída dentro de um território vascular;
• sem evidência de compressão extradural significativa.

Pode existir edema ou aumento focal do volume da medula.

Dependendo do momento em que o exame é realizado, as alterações podem ser discretas, e exames realizados muito precocemente eventualmente podem subestimar a extensão da lesão.

Sequências ponderadas por difusão, quando disponíveis e tecnicamente adequadas, podem aumentar a capacidade de identificação de lesões isquêmicas precoces.

A ressonância também possui enorme importância porque permite excluir alguns dos principais diagnósticos diferenciais.

EFC versus hérnia de disco compressiva

Uma extrusão discal compressiva geralmente produz:

• material extradural;
• compressão da medula;
• alteração do espaço intervertebral;
• frequentemente dor vertebral;
• possibilidade de evolução clínica progressiva.

Já na EFC:

• não existe material extradural causando compressão significativa;
• a alteração predominante encontra-se dentro do parênquima medular;
• a dor geralmente está ausente;
• o quadro tende a estabilizar rapidamente.

Entretanto, essa distinção clínica nem sempre é absoluta.

EFC versus ANNPE

Talvez este seja um dos diferenciais mais importantes.

A extrusão aguda não compressiva do núcleo pulposo (ANNPE) ocorre quando pequena quantidade de núcleo pulposo hidratado é expelida em alta velocidade contra a medula espinhal.

O material causa principalmente uma contusão medular, mas não permanece em quantidade suficiente para produzir compressão significativa.

Clinicamente, EFC e ANNPE podem ser praticamente indistinguíveis.

Ambas podem apresentar:

• início peragudo;
• associação com exercício ou trauma;
• déficit neurológico máximo logo após o evento;
• sinais assimétricos;
• ausência de dor persistente;
• evolução não progressiva.

A diferenciação normalmente depende da ressonância magnética.

Na ANNPE, a lesão intramedular geralmente encontra-se diretamente sobre um espaço intervertebral e pode haver alterações compatíveis com ruptura ou extrusão discal.

Na EFC, a distribuição intramedular tende a acompanhar um território vascular e não necessariamente está centralizada sobre um espaço discal específico.

Por esse motivo, afirmar que todo paciente com paraplegia súbita e indolor apresenta EFC pode levar a erro diagnóstico.

EFC versus tromboembolismo aórtico felino

Em gatos, talvez o diagnóstico diferencial emergencial mais importante da paralisia aguda dos membros pélvicos seja o tromboembolismo arterial sistêmico, especialmente o tromboembolismo aórtico associado à cardiomiopatia.

Entretanto, a apresentação clínica costuma ser bastante diferente.

No tromboembolismo aórtico podem ser observados:

• dor intensa;
• vocalização;
• extremidades frias;
• redução ou ausência de pulsos femorais;
• palidez ou cianose dos coxins;
• redução da temperatura dos membros;
• alterações cardíacas concomitantes.

Na mielopatia isquêmica decorrente de EFC, a circulação periférica dos membros permanece preservada, uma vez que a obstrução ocorre na vasculatura da própria medula espinhal.

A palpação dos pulsos femorais e avaliação da temperatura dos membros são, portanto, etapas indispensáveis no exame inicial de um gato com paraplegia aguda.

Outros diagnósticos diferenciais

Também devem ser considerados:

• trauma vertebral;
• fratura ou luxação vertebral;
• contusão medular;
• extrusão discal compressiva;
• ANNPE;
• extrusão discal intradural ou intramedular;
• mielite infecciosa ou imunomediada;
• neoplasia;
• hemorragia medular;
• trombose secundária a estados de hipercoagulabilidade;
• vasculopatias;
• alterações vasculares associadas a hipertensão sistêmica;
• doenças infecciosas felinas.

Em gatos, particularmente, doenças infecciosas e inflamatórias devem permanecer na investigação quando o curso da doença não apresenta o comportamento típico de uma mielopatia vascular.

Exames complementares

Hemograma e perfil bioquímico frequentemente não apresentam alterações específicas associadas à EFC.

Sua principal função é investigar doenças concomitantes ou condições que possam predispor a fenômenos vasculares.

Dependendo do paciente, podem ser considerados:

• hemograma;
• função renal e hepática;
• glicemia;
• eletrólitos;
• pressão arterial;
• testes para FIV e FeLV;
• investigação cardíaca;
• avaliação de coagulação;
• urinálise.

A análise do líquido cefalorraquidiano pode ser normal ou demonstrar alterações inespecíficas, incluindo aumento de proteínas e discreta pleocitose. Portanto, isoladamente, não confirma nem exclui EFC.

Tratamento

Não existe tratamento capaz de remover o êmbolo fibrocartilaginoso após a instalação da lesão.

O tratamento é predominantemente conservador e de suporte, direcionado para preservar a função dos tecidos ainda viáveis e favorecer a recuperação neurológica.

Fisioterapia e reabilitação

A reabilitação constitui um dos componentes mais importantes do tratamento.

Podem ser utilizados:

• movimentação passiva das articulações;
• exercícios proprioceptivos;
• estímulo à sustentação de peso;
• exercícios assistidos;
• hidroterapia, quando apropriada;
• eletroestimulação em situações selecionadas;
• mudanças frequentes de decúbito;
• prevenção de contraturas e atrofia muscular.

A fisioterapia deve ser adaptada ao grau de comprometimento neurológico de cada paciente.

Cuidados com a bexiga

Animais incapazes de realizar micção adequada devem ter a bexiga monitorada.

Pode ser necessária:

• expressão manual;
• cateterização em situações específicas;
• monitoramento de volume urinário;
• investigação de infecção urinária quando indicada.

Prevenção de complicações

Pacientes não ambulatórios necessitam cuidados relacionados a:

• lesões de decúbito;
• dermatite por urina;
• traumatismos durante arraste;
• infecção urinária;
• perda de massa muscular;
• redução da amplitude articular.

Superfícies acolchoadas e mudança frequente de posição são particularmente importantes.

Corticoides e anti-inflamatórios

Não existe evidência clínica consistente de benefício do uso de corticosteroides para reverter a lesão causada pela EFC.

Uma vez estabelecido o infarto medular, o tratamento anti-inflamatório não restaura a circulação do território infartado.

Da mesma forma, anticoagulantes ou trombolíticos não possuem indicação rotineira, pois o material responsável pela obstrução não é um trombo sanguíneo convencional, mas material fibrocartilaginoso.

Portanto, o tratamento da EFC é fundamentalmente baseado em suporte clínico, enfermagem e reabilitação neurológica.

Prognóstico

O prognóstico varia principalmente de acordo com:

• intensidade do déficit neurológico inicial;
• extensão da lesão medular;
• presença ou ausência de nocicepção profunda;
• segmento medular envolvido;
• extensão da alteração na ressonância magnética;
• aparecimento de melhora neurológica nos primeiros dias.

Em uma série de 19 gatos com diagnóstico clínico e por ressonância magnética de mielopatia isquêmica, houve considerável variação do desfecho, demonstrando que a enfermidade não deve ser considerada uniformemente fatal.

Pacientes que apresentam função sensorial preservada e alguma recuperação durante os primeiros dias possuem maior possibilidade de retorno funcional.

A recuperação ocorre através de reorganização neurológica e compensação das regiões medulares preservadas, e não pela regeneração do território que sofreu necrose completa.

Por essa razão, a melhora pode ocorrer durante várias semanas.

Considerações clínicas

Diante de um gato previamente normal que apresenta subitamente paraparesia, paraplegia ou tetraparesia, principalmente após corrida, salto ou outro movimento brusco, a mielopatia isquêmica deve fazer parte dos diagnósticos diferenciais.

A associação entre:

início peragudo, ausência de dor vertebral persistente, déficit neurológico não progressivo e lesão intramedular não compressiva na ressonância magnética

é altamente sugestiva de mielopatia isquêmica.

Entretanto, a EFC não deve ser considerada exclusivamente com base na ausência de dor.

A ANNPE, contusão medular e outras doenças vasculares podem produzir manifestações clínicas muito semelhantes.

A ressonância magnética, associada ao exame neurológico detalhado e à evolução temporal, constitui a abordagem mais adequada para estabelecer um diagnóstico presuntivo.

Conclusão

A embolia fibrocartilaginosa é uma causa incomum, porém importante, de mielopatia aguda em gatos.

O reconhecimento de seu padrão clínico permite direcionar rapidamente a investigação diagnóstica e evitar intervenções desnecessárias destinadas a doenças compressivas da coluna.

A ausência de tratamento cirúrgico específico não significa ausência de possibilidade de recuperação. Em pacientes com tecido medular funcional preservado, cuidados intensivos de enfermagem e reabilitação podem proporcionar recuperação neurológica considerável.

A avaliação prognóstica deve ser individualizada e fundamentada principalmente no exame neurológico, na preservação da nocicepção profunda, na evolução durante os primeiros dias e na extensão da lesão observada à ressonância magnética.

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